Wijs in de wijk | Gegevens kind en ouders

Naam kind *

E-mailadres

Geboorte datum kind

BSN-nummer *

Adres, postcode, woonplaats *

School / groep

Huisarts

Geslacht van het kind

Jongen

Meisje

Bij wie berust het gezag over uw kind

moeder

vader

beide ouders

anders

Zijn beide ouders op de hoogte van deze aanmelding?

ja

nee

Geven beide ouders toestemming voor onderzoek en eventueel behandeling?

ja

nee

Gezinssituatie van uw kind

Naam moeder

Geboortedatum moeder

Geboorteland moeder

Beroep moeder

Adres, postcode en woonplaats moeder

Telefoonnummer moeder

Huwelijk d.d. / scheiding d.d.

E-mailadres moeder

Naam vader

Geboortedatum vader

Geboorteland vader

Beroep vader

Adres, postcode en woonplaats vader

Telefoonnummer vader

Huwelijk d.d. / scheiding d.d.

E-mailadres vader

Gegevens broertjes / zusjes (indien van toepassing)

Geboortedatum / school / groep / eventuele bijzonderheden

Gegevens stiefouders (indien van toepassing)

Geboortedatum / adres / beroep / telefoonnummer / e-mailadres

Waar vraagt u hulp voor?

Wat hoopt u en/of uw kind dat wij voor u kunnen doen?

Heeft u eerder hulp gehad voor uw kind?

ja

nee

Zo ja, door wie bent u eerder geholpen en wat was de resultaat?

Hoe zijn de resultaten op school?

Hoe gaat het met vriendschappen?

Hoe is het gedrag van uw kind?

Is uw kind wel eens blijven zitten?

ja

nee

Zo ja, in welke groep / klas en wat was de reden?

Zit uw kind op een club (bijv. sportclub)?

ja

nee

Wat zijn hobby's of favoriete bezigheden van uw kind?

Hoeveel goede vrienden heeft uw kind?

Hoeveel keer per week doet uw kind iets met vrienden buiten schooltijd?

Is er sprake van eetproblemen?

ja

nee

Zo ja, wilt u deze hieronder omschrijven?

Zijn er slaapproblemen?

ja

nee

Zo ja, wilt u deze hieronder omschrijven?

Is er sprake van lichamelijke klachten?

ja

nee

Zo ja, wilt u deze hieronder omschrijven?

Gebruikt uw kind (dagelijks) medicijnen?

ja

nee

Zo ja, welke medicijnen gebruikt uw kind?

Zijn er ziekenhuisopnames geweest?

ja

nee

Zo ja, wilt u uw antwoord hieronder toelichten?

Is uw kind in behandeling bij een specialist?

ja

nee

Zo ja, wilt u hieronder aangeven waarvoor en bij wie?

Zijn er zorgen rond seksualiteit?

ja

nee

Zo ja, wilt u de zorgen of problemen hieronder toelichten?

Gebruikt uw kind tabak?

ja

nee

Zo ja, wilt u uw antwoord hieronder toelichten?

Gebruikt uw kind alcohol?

ja

nee

Zo ja, wilt u uw antwoord hieronder toelichten?

Gebruikt uw kind drugs?

ja

nee

Zo ja, wilt u uw antwoord hieronder toelichten?

Zijn er problemen omtrent de stemming van uw kind?

Denk hierbij aan zaken als vaak moe, prikkelbaar, lusteloos, ontevreden, huilerig, mopperig, somber

Waarover maakt u zich de meeste zorgen wat uw kind betreft?

Waarover bent u het meest tevreden wat uw kind betreft?